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欧洲美容牙科学会|DSD引导的多学科融合咬合重建




当今的口腔修复是功能和美学主导的临床实践,特别是美学的实现,近些年已经蓬勃发展。但是在国内,并没有严格意义上口腔美学的分支,在分科清晰严格的专科医院,大部分也没有单独的口腔美学专科,而基本归为修复科为主导的多学科治疗。过往的修复医生的职责是恢复口腔功能,生物、生理学上的健康,十几年前临床上非常普及的3/4冠很能说明这个理念。


何畏医师与刘峰主任医师在2018 年ESCD年会现场


笔者在近十年前开始接触在欧美早已普及的口腔美学医生并且参与其中,并且连续四年跟随北京大学口腔医院刘峰主任医师参加了欧洲美容牙科学会(ESCD),并且在三年前的波兰见证了刘峰主任医师成为中国第一位ESCD认证医生及中国区CCP,非常荣幸的是笔者于今年在里斯本也通过了ESCD的认证,成为中国第二位ESCD认证医生。应《今日口腔》的邀请,特别将本次认证病例中的一例与大家分享,望同道们指正交流。连续三届ESCD的大会主题分别是“皇家美学”、“美学之心”、“美学之魂”完美地诠释了美学牙医追求的境界,今天笔者介绍的病例就是在认证过程中提交后经过筛选的三个病例之一。


作者

何畏(西安雅致口腔)

卢建丽(深圳维雅齿科)


病例基本信息



患者基本信息


患者因为牙齿过度磨耗、酸痛、颞颌关节不适就诊,缺失的17牙齿因为颌龈高度无法进行种植。常规检查,肌肉触诊,拍关节锥形束CT(CBCT),拟进行全口咬合重建,此患者的是II类二分类,牙齿磨耗严重,先行矫正打开咬合,增加垂直高度,并且为实现前导创造客观条件。


图1 患者初诊图像及问题


图2 患者初诊面像与咬合像


图3 初诊颞下颌关节影像学检查



正畸治疗相关的考量


这个病例中使用了传统固定矫治器,现在笔者更倾向于使用隐形矫治技术,思考如下:

其一:隐形矫正的美观性对于成年患者的意义是不言而喻的。

其二: 随着CAD-CAM、3D 打印、电子面弓、虚拟颌架、数字化的日益成熟,设计会越来越定量精确化,只有数字化的隐形矫正才能匹配实现将来的设计。


图4 全口固定矫治


图5 矫治前后的对比


图6 矫治前后面像的对比




全科角度的考量


每一例病例都是一个挑战和成长的过程,笔者认为,一个真正的口腔美学医生更需要具备全科思维,这个病例如果是单纯的修复医生很容易直接考虑升高VDO,但如果具备正畸思维,就必然是整平SPEE曲线, 打开咬合,为升高磨牙垂直距离和实现前导创造良好的条件。

有意思的是如果是一个纯粹的正畸医生做这个病例同样会出问题,因为最后效果在正畸医生的眼里是不及格的。原因是21的切端明显长于11,11、21的长轴也没有对称,而这些恰恰是笔者以美学修复为导向的正畸结果。



微创的考量


出于微创考量,美学修复医生要求最终要以龈缘对齐而不是切端,11、21 的长轴不对称,但可以发现龈缘弧度完全对称,结合多因素包括上前牙唇倾过程中实现前导,以及美学风险中的上唇、颊廊、颌弓形态和Z轴等因素,综合评估宽容度。一个病例最难的不是某一场手术,而是对整个病例的全局诊断并且逐步实现设计落地的能力,团队协作是极其重要的。


DSD美学设计


正畸后重新拍摄DSD 照片进行美学设计,将DSD 三维设计电子设计单交给技师。CR 上颌架,翻制全口Mock-up,翻制后的面部照片美学效果已经改善很多。这个病例顾客上前牙舌侧酸蚀严重,在全口Wax-up的时候就已经重置前导,后期再做舌贴面的时候医生一定要给技师足够的指导。


图7 矫治后再次拍摄dsd照片


图8 三维设计


图9 CR 位上颌架


图10 翻制全口临时牙


图11 临时牙


图12 临时牙效果图



美学修复


前牙舌贴面,个性化切导,舌侧贴面粘接,前牙修复。


图13 舌侧贴面制作前的颌架引导


图14 舌侧贴面制备



图15 舌侧贴面粘接


因为修复过程中美学设计顺序问题,可以看出14、15、24、25 部分不足让颊廊出现美学风险,加四个微贴面,最终效果满意。因为是贴面,颜色要做的超出客户需求,等待一年后颜色回落稳定。

图16  用14、15、24、25的微贴面弥补


图17  初诊前牙列


图18  矫正后的前牙列


图19  前牙贴面制备


图20  术后


在这个病例中因为修复的顺序问题,术后发现上颌前磨牙的颊尖不够理想,后期又做了4个微贴面,也避免以后再出现类似问题。

图21  完美的侧貌微笑


图22  术后患者微笑像


治疗结果



图23 治疗前后对比


图24 侧方笑线明显改善



最后的总结



具备较为完善的横向及纵向知识体系,做好做深自己的专业,并且能够很好的整合病例中所涉及的其他专业,是对一个合格美学牙医的基本要求,这个病例还有诸多不足之处,希望读者予以斧正,最后感谢我的导师西安交大口腔医院正畸科邹敏教授对我的帮助,感谢我团队的种植郭秀全医生;感谢我的两个助手佘燕,刘肖;感谢ESCD中国区主席刘峰主任医师,感谢我的助手卢建丽医生对病例的搜集和整理,感谢ESCD China 所有的小伙伴们,谢谢你们!


何畏医师在ESCD进行病例介绍


专家点评

ESCD是欧洲美学牙科学会的简称,其认证会员代表在美学牙科领域具备较高、较综合的专业知识和专业能力。ESCD认证会员的申请,首先需要在ESCD组织内积极参与活动至少两年,之后选择已经具有认证会员、具备专业影响力的专家作为导师,提交五个具有较高复杂程度、完善治疗设计和治疗流程、优秀治疗结果的完整病例,通过执行委员会(本人2018年进入执行委员会)盲审、投票,每年确定不超过5名候选人,在ESCD年会上进行现场答辩。答辩环节包括20分钟的病例汇报和在本国家、本地区所做的美学牙科教育工作,所有评委一致认为优秀的医师,可以获得ESCD认证医师资格。

本人于2016年获得ESCD认证医师资格,何畏医师于2018年获得本资格。何畏医师提交的病例,全部是全口咬合重建,综合了术前美学和咬合分析、数字化美学设计、修复前正畸、功能和美学修复,并且资料留存完整、丰富,在前期评审和最终答辩中,均获得评审专家和广大听众的一致好评,很好的展现了中国口腔美学医生的临床能力和思想水准。

在未来,希望有更多有追求的中国口腔美学医生走出国门,参与国际交流,展现中国口腔美学的整体实力。

如果说本病例中存在可以深入商榷讨论的问题,是治疗后上中切牙的长宽比例发生了明显的改变,这一情况在治疗前的整体治疗计划中是否预测到,患者是否喜欢这样的美学改变?如果术前能够预测到这一情况,而患者不希望存在这样的改变,在治疗过程中是否有机会进行调整?


专家简介


刘峰主任医师

刘峰,主任医师,北京大学口腔医院门诊部副主任、门诊部培训中心主任、综合科主任。兼任中华口腔医学会口腔美学专业委员会常务委员、中华口腔医学会口腔修复专业委员会委员、全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会前任主任委员兼名誉会长。ESCD执行委员会成员(多学科合作方面)兼中国区主席。




作者简介


何畏医师

何畏,西安交通大学口腔医学院硕士,西安雅致&鼎秀口腔创始人,中华口腔医学会第一届美学专委会委员,中国首位国际认证口腔DSD Master,欧洲美容牙科学会(ESCD)会员,ESCD 全球认证医生。国内首批研发DSD数字设计并用于临床的医生。全国卫生企业产业管理协会数字化口腔产业分会常务委员,香港口腔医学会全科牙科学会特邀高级顾问。


卢建丽医师

卢建丽,深圳维雅齿科全科医师,毕业于浙江医科大学,ESCD 会员,ESCD China Study Club工作秘书,美国美容牙科学会(AACD)会员,全国卫生企业产业管理协会数字化口腔产业分会青年委员。



来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第235期03~05版

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